Wahrnehmung vs. Realität: in Piloten: Korean Air 801

Im Zeitalter der modernen Flugpsychologie lernen wir viele wertvolle Informationen aus der Analyse früher Flugzeugunfälle aus neuen Perspektiven. Obwohl Piloten in Crew-Management, menschlichen Faktoren und Situationsbewusstsein trainiert werden, wird es immer ein Element der Mensch-Maschine-Schnittstelle geben, das keinen Erfolg hat. Für all diese Misserfolge wird es eine größere Anzahl von Theorien geben, die erforscht und praktiziert werden müssen.

Der menschliche Verstand ist so komplex, dass keine von Menschen entworfene Schnittstelle jemals perfekt funktionieren wird. Der Schwerpunkt der Flugunfallverhütung liegt seit langem auf dem Management der Besatzungsressourcen und auf mensch- lichen und systembedingten Fehlern. Es besteht jedoch auch die Notwendigkeit, die Wahrnehmungspsychologie im Zusammenhang mit menschlichem Versagen und Risikomanagement zu diskutieren.

Der Absturz von Korean Air Flight 801 ist ein hervorragendes Beispiel für menschliche Fehler aufgrund von Fehlwahrnehmung. 1997 flog eine erfahrene Besatzung eine Boeing 747-300 in ein höheres Terrain und führte dabei das durch, was sie als typisch empfanden. Der NTSB stellte fest, dass die wahrscheinliche Ursache die schlechte Crew-Leistung, die Unfähigkeit, den Ansatz zu verkünden, und das Versagen der "nicht fliegenden" Piloten, den Ansatz zu überwachen, war. Während die NTSB klare und gültige Schlussfolgerungen präsentiert, gibt es große Unterschiede, wenn es darum geht, die wahren Gründe für den Zusammenstoß zu identifizieren - der Grund für den Grund, wenn man so will: Die Piloten haben einen gravierenden Fehler in der Wahrnehmung ..

Das verzerrte mentale Bewusstsein der Besatzungsmitglieder führte zu einem Zusammenbruch des Situationsbewusstseins. Wäre dieser Zusammenbruch des Situationsbewusstseins identifiziert und bewertet worden, wäre die Tragödie möglicherweise abgewendet worden.

Wahrnehmung & Erfahrung

Wahrnehmung basiert auf Erfahrung, Wissen, Erinnerungen, emotionalem Zustand und unseren Werten.

Was wir zu einem bestimmten Zeitpunkt wahrnehmen, ist nicht unbedingt dasselbe wie die Realität, obwohl es in diesem Moment unsere Realität ist. Die Aktionen der Flugbesatzung während des koreanischen Fluges 801 zeigen dies, aber ich denke, wir sind alle schuld daran. Nimm mich zum Beispiel.

Der Begriff "Situationsbewusstsein" ist einer, den ich immer im Hinterkopf haben werde, dank eines brillanten Fluglehrers, den ich während meines ersten Instrumentenflugtrainings hatte. Ich höre immer noch die Stimme des Lehrers und sage Dinge wie: "Wo bist du? Wie weit sind Sie genau von der Mittellinie entfernt? Wo genau befindet sich die Start- und Landebahn in Bezug auf dich? Wo ist das andere Flugzeug, das gerade seinen Funkspruch gemacht hat? "

Zuerst kämpfe ich mich vor dem Flugzeug und verliere leicht das Situationsbewusstsein. Aber gegen Ende meines Instrumententrainings wusste ich immer, wo ich war. Zu jeder Zeit konnte ich die Fragen meines Lehrers mit Einzelheiten beantworten.

Als ich für meine Instrumentenkontrolle empfohlen wurde, war ich ausgebildet und bereit. Ich war kompetent. Ich hatte Anflüge geübt, bis sie jedes Mal perfekt waren, und ich konnte sie mit ausgefallenen Instrumenten, mit einem elektrischen Defekt oder mit einem Motor unwirksam fliegen - und manchmal eine Kombination aller drei.

Als die Kontrollfahrt kam, habe ich alles nach Plan gemacht. Schritt für Schritt erledigte ich Checklisten, flog die Abflugprozedur wie immer und flog ohne Fehler auf meinem Flugplan zum Flughafen. Alles ging so, wie

erwartet wurde . Nach drei Anläufen und auf dem Höhepunkt meiner Arbeit gab mir mein Prüfer ein ungewöhnliches Szenario und wies mich an, es zu fliegen. Das Szenario war so viel anders als das, was ich erwartet hatte , dass es mir schwer fiel, meinen Kopf darum zu wickeln. Ich akzeptierte die neuen Anweisungen und fuhr fort, das Flugzeug zu fliegen. Aber ich war schon zurück. Ich habe versucht, mitzuhalten, und wenn es nicht meine falsche Wendung gewesen wäre, wäre ich überzeugt, dass die Dinge vielleicht geklappt hätten. Aber ich habe den falschen Weg eingeschlagen. Ich drehte mich um 30 Grad in die falsche Richtung, bis ich merkte, dass die Kurve keinen Sinn ergab. Aber es war zu spät. Bis dahin war ich auf der ungeschützten Seite eines Laderaums. Mein Prüfer schüttelte den Kopf und sah mich an, als hätte ich ihn schon getötet.

Was ist passiert? Meine Wahrnehmung der Situation beruhte auf dem, was ich wusste, nämlich dass für diesen speziellen Ansatz die Wende im Griff rechts war. Als ich verschiedene Hold-Anweisungen erhielt, wiederholte ich sie korrekt und stellte mir vor, wie der Hold aussehen würde. Aber meine Wahrnehmung davon, wie der Halt gehen sollte, basierte auf dem, was ich zuvor getan hatte, und nicht auf der Realität der Situation. Und sobald ein Teil des Puzzles nicht mehr passte, wurde mir die Realität bewusst, sobald die Arbeitsbelastung zunahm. Ich hatte mich mit den Verfahren, die ich kannte, und den typischen Anforderungsprofilen so vertraut gemacht, dass ich jedes Mal dasselbe erwartete und das Ergebnis als ähnlich empfand. Ich erwartete, dass die Kontrolleure mir gewisse Freigaben geben würden. Ich erwartete von meinem Lehrer, zu bestimmten Zeiten bestimmte Dinge zu sagen. Ich habe sogar erwartet, dass der Prüfer während meiner Kontrollfahrt einen Motorschaden simuliert. Aber ein kleiner Unterschied in der typischen Herangehensweise, die ich flog, zerlegte mein mentales Modell und ohne es zu wissen, widersprach meine Wahrnehmung der Realität - zumindest anfangs.

Dieser Irrtum des Geistes tritt in den mentalen Modellen erfahrener und unerfahrener Piloten gleichermaßen auf, aber vielleicht ist er noch häufiger oder möglicherweise nur schwerer zu entdecken, wenn wir Erfahrung sammeln und Erinnerungen und Erfahrungen im Flugzeug erzeugen. Nachdem am selben Flughafen immer wieder die gleichen Prozeduren durchgeführt wurden, ist es nicht schwer zu sehen, wie ein Pilot aufgrund eines verzerrten mentalen Modells - oder einer verzerrten Wahrnehmung - einen Aspekt seines Situationsbewusstseins verlieren könnte. Vielleicht kann diese Situation erklären, was mit Korean Air 801 geschah.

Während wir uns mit dem Thema Wahrnehmung beschäftigen, wäre ich nachlässig, wenn ich

Bestätigungsverzerrung nicht erwähnen würde, den mentalen Irrtum, in dem eine Person neigt dazu, nur die Informationen zu verarbeiten, die mit ihrer gegenwärtigen Wahrnehmung übereinstimmen, während sie andere wertvolle Informationen ignoriert.Wenn er eine Bestätigungsverzerrung erfährt, sieht ein Pilot keine widersprüchlichen Beweise für sein mentales Modell und wird zu Informationen tendieren, die mit ihrer Wahrnehmung von dem übereinstimmen, was auftreten sollte , statt dass tatsächlich ist tritt auf. Eine Theorie, die dieses Ereignis erklärt, behauptet, dass die Piloten, obwohl sie in einer Umgebung mit hoher Arbeitsbelastung involviert sind, gescheiterte mentale Modelle beibehalten, selbst nachdem sie fehlerhafte Daten erhalten haben, um die Kontrolle über die Situation zu behalten. Die Vorstellung des Piloten ist, dass es besser ist, die Kontrolle über das Flugzeug zu behalten und etwas Situationsbewusstsein zu verlieren, anstatt sich die Zeit zu nehmen, Daten zu sammeln und ihr mentales Modell anzupassen. Nach Wickens Modell verlassen sich unsere Gehirne auf mehr als nur Kurzzeitgedächtnisse und sensorische Informationen, um Wahrnehmungen zu bilden - es ist eine Mischung aus kurz- und langfristigen Erinnerungen, Werten und der aktuellen emotionalen Verfassung. Der Pilot der koreanischen Air 801 wurde Opfer von Bestätigungsverzerrungen, als sie wertvolle Informationen ignorierten und einen Ansatz in Guam fortsetzten - eine Aktion, die 228 Menschen töten würde.

Korean Air 801

Der koreanische Flug 801 verließ Seoul, Korea um 06:14 Uhr am 6. August 1997 um den internationalen Flughafen Guam. Es stürzte in höheres Gelände ab, während es eine Unpräzisionsanflug zur Landebahn 6L fliegt. Das Flugzeug hatte zwei Piloten, einen Flugingenieur, 14 Flugbegleiter und 237 Passagiere an Bord. Nur 26 Leute haben überlebt.

Um 0111 Uhr Ortszeit informierte der Kapitän über einen Nichtpräzisionsanflug für die Piste 6L, in dem der unbrauchbare Gleitpfad erwähnt wurde. Nach dem Eintritt in den Localizer um 0139 Ortszeit stürzte das Flugzeug um 2 800 Fuß ab, wobei die Klappen um 10 Grad verlängert wurden. Der erste Offizier wurde gesagt: "Glideslope (unverständlich) … Localizer gefangen … (unverständliche Worte) … Glideslope hat. "Direkt danach hat der Controller sie für die ILS Runway 6L freigegeben und die Flugbesatzung daran erinnert, dass die Gleitbahn unbrauchbar war. Der erste Offizier antwortete mit "gelöschter ILS-Piste 6L", ohne den unbrauchbaren Gleitweg zu bestätigen. An diesem Punkt können wir anfangen zu hypothetisieren, dass das gemeinsame mentale Modell der Besatzung unzuverlässig war. Der NTSB-Unfallbericht gibt Folgendes an:

Nach Angaben des CVR, etwa 0139: 55, fragte der Flugingenieur, "funktioniert der Gleitweg

? Gleitweg? ja? "Eine Sekunde später antwortete der Kapitän:" Ja, ja, es funktioniert . "Ungefähr 0139: 58, eine nicht identifizierte Stimme im Cockpit festgestellt," überprüfen Sie die Glideslope, wenn Sie arbeiten? "Diese Aussage wurde eine Sekunde später von einer unbekannten Stimme im Cockpit gefolgt und fragte:" Warum funktioniert es? "Über 0140: 00, antwortete der Erste Offizier ," nicht brauchbar. "

Einige Sekunden später ertönte das Höhenalarmsystem.

Alle Besatzungsmitglieder ignorierten es. Der Abstieg setzte sich durch die festgelegte "Step-down" Höhe von 2 000 Fuß fort. Es wird keine Erwähnung über die Entfernung des Flugzeugs von der Landebahn gemacht, was merkwürdig ist, da die Entfernung ein entscheidender Faktor in den Abwärtshöhen gewesen sein sollte, die gewählt wurden, um den Localizer-Only-Approach zu fliegen.Dies ist der zweite Hinweis auf eine Störung des Situationsbewusstseins bei allen Besatzungsmitgliedern.

Eine weitere Höhenwarnung war am Cockpit Voice Rekorder zu hören. Auch dies blieb von der Flugbesatzung unbemerkt. Während der Kapitän ursprünglich die Höhe auf 1440 Fuß (die niedrigste erlaubte Höhe für eine Annäherung mit einem inoperablen Glideslope) festlegte, setzte das Flugzeug einen Abstieg fort, während die Flugbesatzung sich auf die Landung vorbereitete. Beim Durchführen der Lande-Checkliste ertönte ein weiterer Höhenalarm. Das Flugzeug stieg durch 1440 Fuß, und eine Stimme wurde gehört zu sagen "funktioniert nicht Glideslope?" "Der Flug setzte seinen Abstieg fort, als wäre er auf einer Gleitbahn. Wiederum ist keine Erwähnung von Abstiegshöhen zu hören, was darauf hinweist, dass sich die Besatzung auf den Gleitweg verlassen hat, wie es bei einem normalen ILS-Verfahren der Fall wäre.

Um 0142 Uhr Ortszeit alarmierte das Bodenannäherungswarnsystem die Piloten mit Legenden: "Minima, Minima, Sinkrate, zweihundert", zu welchem ​​Zeitpunkt ein Durchstart befohlen wurde. Leider war es zu spät. Das Flugzeug beeinflusste das Terrain.

Das NTSB gibt an, dass die wahrscheinlichen Ursachen dieses Unfalls der Versäumnis des Piloten, den Ansatz angemessen zu beschreiben, die Nichtdurchführung eines geeigneten

Nichtpräzisions -Ansatzes und das Versagen der Piloten, nicht effektiv zu überwachen. Faktoren, die dazu beitragen können, sind Müdigkeit und unzureichendes Training. Wahrnehmung und Wirklichkeit

Das NTSB identifiziert die obigen kausalen Faktoren bei diesem Unfall eindeutig, aber es gibt auch ein relativ verborgenes Problem: die Unfähigkeit der gesamten Flugbesatzung, das Scheitern ihrer sehr ungenauen geteilten Wahrnehmung zu erkennen. Das Situationsbewusstsein der Flugbesatzung war mangelhaft. Eine Erklärung dafür ist, dass die Flugbesatzung, die diese Strecke zuvor geflogen und ausschließlich auf Präzisionsinstrumentenansätze trainiert hatte,

das Ergebnis dieses Ansatzes voll und ganz erwartete, um das gleiche Modell von Ansätzen zu teilen, die zuvor geflogen wurden. Obwohl der Flugbesatzung mitgeteilt wurde (und bestätigt wurde), dass die Gleitbahn unbrauchbar war, konnten sie den entsprechenden Localizer-only-Ansatz nicht ausführen. Obwohl der Kapitän die Annäherung mit der Erwähnung des gescheiterten Gleitens bekannt gegeben hatte, sagen uns die Aktionen der Besatzung, dass das mentale Modell der Piloten sich sehr von dem verbalisierten Verständnis des Ansatzes unterschied. Zum fehlgeschlagenen mentalen Modell der Besatzung kommt hinzu, dass sich der Gleitweg so zu zentrieren schien, als sei er tatsächlich nutzbar - ein Phänomen, das als falscher Gleitpfad bekannt ist. Anstatt den Gleitweg als unbrauchbar zu erforschen und zu identifizieren, sah die Besatzung auf dem Gleitweganzeiger "was sie wollten". Übrigens stimmte der Gleitpfad fälschlicherweise mit der Wahrnehmung dessen überein, was er

tun sollte, wenn es richtig funktionierte, und die Besatzung nahm an, dass es funktionierte, ohne die Möglichkeit (und Realität) eines falschen Gleitweges zu berücksichtigen. Die Besatzung akzeptierte die ungenaue Gleitweginformation, weil sie sich mit der Wahrnehmung auseinandersetzte, wie es sein sollte und wie es in der Vergangenheit gewesen war. Der Flugbesatzung wurden viele Hinweise darauf gegeben, dass etwas nicht stimmte. Sie wählten jedoch jedes dieser Zeichen auf der Grundlage, dass ihr mentales Modell korrekt war. Die Höhenwarnungen wären ungewöhnlich gewesen, wenn sie die richtigen Anflugverfahren befolgt hätten. Doch der Klang des Höhenwarnsystems schien die Aufmerksamkeit der Flugbesatzung nicht zu erregen, da die Wahrnehmung so schien, als wären sie "auf der Gleitbahn". "Die Entfernung zur Startbahn oder die Entfernung zum VOR wurde zwischen den Besatzungsmitgliedern überhaupt nicht erwähnt. Hätten sie die korrekten Verfahren für einen Localizer-only-Ansatz verwendet, wären die Distanzen ein wichtiger Teil der Annäherungsbesprechung und des Verfahrens gewesen. Dies zeigt uns, dass sie ein schiefes mentales Modell und einen definitiven Verlust des Situationsbewusstseins hatten. Letztendlich beruht das Schicksal von Korean Air Flight 801 auf der Tatsache, dass die Wahrnehmungen der Flugbesatzung nicht der Realität entsprachen und niemand sie erkannte. Die Piloten flogen eine ILS-Annäherung nach Guam, während sie sich auf einen unbrauchbaren Gleitpfad verletzten, weil ein psychologischer Trick in unserem Kopf auf uns wirkte. Jeder von uns könnte Opfer eines solchen Irrtums werden, wenn wir nicht darauf achten, zu erkennen, wann sich unsere Wahrnehmung von der Realität unterscheidet.

Quellen:

Besnard, D., Greathead, D., & Baxter, G. (2004). Wenn mentale Modelle schief gehen: Ko-Vorkommen.

Internationales Journal für Mensch-Computer-Studien

• FAA Human Factors Awareness Course . FAA Human Factors: www. hf. faa. gov / Webtraining / Kognition / CogFinal009. htm
• Moray, N. (1987). Intelligente Hilfsmittel, mentale Modelle und die Theorie der Maschinen. International Journal of Man-Machine Studies
• , 619-629. NTSB. (2000). Kontrollierter Flug ins Gelände, koreanischer Flug 801, Boeing 747-300, HL7468, Nimitz Hill, Guam, 6. August 1997.
• Shapell, S., & Wiegmann, D. (2000). Das Analyse- und Klassifizierungssystem für menschliche Faktoren - HFACS.