Was sind die Unterschiede zwischen den Hauptgruppengesundheitsplänen?

Stellen Sie sich vor die Entscheidung, welchen Gruppengesundheitsplan Sie von Ihrem Arbeitgeber auswählen sollen? Sie haben die Wahl zwischen einem der drei Managed Care-Pläne - einem HMO, PPO oder POS. Während alle diese Pläne eine umfassende medizinische Versorgung bieten, gibt es auch in jedem dieser Pläne differenzierende Faktoren. Bevor Sie eine Entscheidung über Ihren Gesundheitsplan treffen, möchten Sie die Angebote eines jeden kennenlernen.

Der von Ihnen gewählte Plan sollte auf Ihren individuellen Bedürfnissen, Ihren Gesundheitsprofilen und finanziellen Erwägungen basieren.

Gesundheitsvorsorgeorganisationen (HMOs)

Eine Gesundheitsmanagementorganisation (HMO) ist ein System, das eine umfassende medizinische Versorgung auf einer Prepaid-Basis bereitstellt, um ehrenamtlich eingeschriebene Personen in einem bestimmten geographischen Gebiet zu ehren. HMOs legen Wert auf vorbeugende Pflege und einen gesunden Lebensstil.

Auswahl professioneller Anbieter

Die HMO bietet Versicherungsschutz durch angestellte Ärzte und Mitarbeiter und / oder Vertragsärzte, Krankenhäuser und andere medizinische Fachkräfte. Mitglieder (Patienten) sind verpflichtet, Pflege von Anbietern zu erhalten, die mit der HMO verbunden sind. Viele HMOs arbeiten in einem relativ begrenzten geographischen Gebiet, wie zum Beispiel einem Ballungsgebiet. Sollten Sie außerhalb des vom HMO festgelegten Standortgebiets behandelt werden müssen, wird dies nur im Notfall durchgeführt.

Out-of-Pocket-Kosten

HMOs bieten eine monatliche Pauschale ohne Selbstbehalte oder Mitversicherung an.

Bei anderen Arten von Plänen wird eine monatliche Prämie gezahlt, aber alle Anbieter werden bezahlt, wenn Dienste bereitgestellt werden. Die HMO bezahlt die Anbieter direkt und in einigen Fällen können die Anbieter eine kleine Zuzahlung für Bürobesuche einfordern.

Kostenkontrolle

Eine HMO betont präventive Pflege und Ärzte haben keine Anreize, "exzessive" Tests oder Behandlungen zu verschreiben.

In einigen Fällen können Ärzte und andere medizinische Fachkräfte Boni erhalten, wenn eine HMO-Einrichtung kosteneffizient arbeitet. Es wurde auch ein Schwerpunkt darauf gelegt, Kosten zu reduzieren, indem bestimmte Prozeduren auf einer ambulanten Basis durchgeführt wurden, anstatt den Patienten in ein Krankenhaus einzulassen.

Gatekeeper

In der Vergangenheit haben HMOs jedem Mitglied einen "Gatekeeper" zugewiesen, der normalerweise ein Hausarzt oder möglicherweise ein Mitarbeiter ist. In jüngerer Zeit erlauben einige HMOs den Mitgliedern, Netzwerkspezialisten direkt zu kontaktieren. Dieser Pförtner koordiniert die Betreuung der Versicherten und entscheidet, wann und wann die Versicherten einen Spezialisten aufsuchen, in ein Krankenhaus eingeliefert werden usw.

PPACA verlangt, dass der Abonnent seinen Pförtner auswählen darf.

Präventive Pflege

HMOs betonen die vorbeugende Pflege, die typischerweise eine vollständige Abdeckung für Impfungen und Routineuntersuchungen umfasst.

Antragsverfahren

Alle Planer arbeiten direkt mit der HMO zusammen, wenn sie vertraglich vereinbarte Dienstleistungen ausführen. In vielen Situationen beschäftigt die HMO den Anbieter, daher ist kein Anspruchsverfahren erforderlich. HMOs zahlen ausgelagerte Anbieter in einer Vielzahl von ausgehandelten Methoden.

Bevorzugte Anbieterorganisationen (PPOs)

Bevorzugte Anbieterorganisationen ähneln einem traditionellen großen medizinischen Plan, mit der Ausnahme, dass ein PPO mit einem breiten Spektrum von "bevorzugten Anbietern" der medizinischen Versorgung Verträge schließt, um niedrigere Kosten zu erzielen.

Die Anbieter werden in der Regel kostenpflichtig bezahlt. Jeder Staat reguliert die PPOs und Versicherungsgesellschaften besitzen die meisten PPOs.

Auswahl von professionellen Anbietern

Die Leistungsstruktur eines PPOs ist einem traditionellen medizinischen Hauptplan sehr ähnlich. Es gibt ein Netzwerk von bevorzugten Anbietern von Ärzten, Krankenhäusern, etc., aber die Versicherten haben die Möglichkeit, außerhalb des Netzwerks zu gehen, um Pflege zu erhalten. Wenn der Versicherte jedoch außerhalb des Netzwerks landet, sollte der Versicherte höhere Auslagen erwarten.

Anforderungen an die Prävalenz

Ein PPO benötigt häufig eine Genehmigung des PPO vor einer stationären Behandlung, ambulanten Behandlungen usw.

Out-of-Pocket-Kosten

Der Versicherte zahlt erneut eine feste monatliche Prämie als Mitglied des PPO. Darüber hinaus sind Zuzahlungen, Mitversicherung und Selbstbehalte die Norm.

Wenn der Versicherte an einen Anbieter außerhalb des Netzwerks geht, ist die Mitversicherung und möglicherweise Zuzahlungen und Selbstbehalte höher als für die Behandlung in der genehmigten Liste der Gesundheitsdienstleister.

Präventive Pflege

In den letzten Jahren haben PPOs die präventive Pflegeleistung erhöht, aber sie sind im Allgemeinen nicht so umfassend wie die HMO-Pläne.

Antragsverfahren

Wenn Netzbetreiber Dienste anbieten, werden die Anbieter Ansprüche beim PPO einreichen. Wenn Anbieter

außerhalb des Netzwerks sind, kann der Versicherte für die Einreichung der Forderung verantwortlich sein, obwohl der Anbieter vom Versicherten die Erlaubnis erhalten kann, die Forderung direkt einzureichen.

Point-of-Service-Plan (POS)

Ein Point-of-Service-Plan (POS) ist ein Hybrid aus einem HMO und einem PPO. Die häufigste Art von POS ist eine "offene HMO", die es HMO-Mitgliedern ermöglicht, sich außerhalb des HMO-Netzwerks zu bewegen und einen höheren Mitversicherungsprozentsatz zu haben. Das weniger verbreitete POS ist ein "Gatekeeper PPO", das wie ein PPO arbeitet, einschließlich der Verwendung von Nicht-Netzwerkanbietern durch Mitglieder, aber ein Hausarzt dient als Gatekeeper.

Auswahl von professionellen Anbietern

In jeder Art von POS-Plan haben die Versicherten die Möglichkeit, außerhalb des Netzwerks zu gehen, um Pflege zu erhalten. Wenn der Versicherte jedoch außerhalb des Netzwerks landet, sollte der Versicherte höhere Auslagen erwarten. Ein Gatekeeper kann den Zugriff auf Spezialisten außerhalb des Plans beschränken.

Anforderungen an die Vorzertifizierung

Ein POS-Plan erfordert oft eine Genehmigung des PPO vor der Behandlung im Krankenhaus, ambulanten Verfahren usw.

Kosten für den Versicherten

Als Kombination von HMOs und PPOs berechnen die POS-Anbieter eine monatliche Prämie an ihre Mitglieder, sowie kleine Zuzahlungen beim Besuch von Netzwerkärzten.Selbstbehalte können in Abhängigkeit vom konkreten Plan gelten. Coinsurance könnte sich für Out-of-Network-Anbieter bewerben.

Vorbeugende Pflege

Es ist wahrscheinlich, dass der POS einige vorbeugende Pflegedienste umfasst, aber je nach Art des POS-Plans.

Antragsverfahren

Wenn Netzbetreiber Dienste anbieten, werden die Anbieter Ansprüche beim PPO einreichen. Wenn Anbieter außerhalb des Netzwerks sind, kann der Versicherte für die Einreichung der Forderung verantwortlich sein, obwohl der Anbieter vom Versicherten die Erlaubnis erhalten kann, die Forderung direkt einzureichen.

COBRA

Während COBRA nicht in die gemanagten Gesundheitsfürsorgepläne passt, für diejenigen, die eine "qualifizierende Veranstaltung" erleben, COBRA, das Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act von 1985 , > wird Mitarbeitern und bestimmten Angehörigen die Möglichkeit geben, bis zu 36 Monate lang dieselbe Versicherung für die Gruppenversicherung ohne Nachweis der Versicherbarkeit fortzuführen.

Je nach qualifizierendem Ereignis kann die Berichterstattung von 18 bis 36 Monaten fortgesetzt werden. Solche qualifizierenden Ereignisse sind:

• Beendigung des Arbeitsverhältnisses, mit Ausnahme von grobem Fehlverhalten (18 Monate).
• Verkürzung der Arbeitszeit des Arbeitnehmers so weit, dass er nicht mehr für die Deckung in Frage kommt.
• Der Verlust der Deckung durch einen Bedürftigen aufgrund von Gesundheit, Scheidung, gesetzlicher Trennung oder Anspruch auf Medicare.
• Der Verlust des Abhängigkeitsstatus durch Kinder von Arbeitnehmern (zum Beispiel Erreichen der maximalen Altersgrenze)

Wenn ein qualifizierendes Ereignis eingetreten ist, sind folgende Personen qualifizierte Begünstigte, die zur Fortsetzung der Gruppenversicherung berechtigt sind:

• A gedeckter Arbeitnehmer
• Ehemann eines versicherten Arbeitnehmers
• versicherter Arbeitnehmer unterhaltspflichtige Kinder
• Folgende Arbeitgeber sind nicht verpflichtet, ihren Beschäftigten eine Weiterversicherung anzubieten:
• Arbeitgeber mit weniger als 20 Beschäftigten
• Kirchen
• Regierung Arbeitgeber

Ein teilnahmeberechtigter Arbeitnehmer kann während des 60-Tage-Zeitraums unmittelbar nach dem zweiten von zwei Terminen unter COBRA eine Continuation Coverage wählen:

• Das Datum, an dem die Deckung für die Person endet, oder
• Das Datum, an dem der Planadministrator eine qualifizierte Person benachrichtigt hat. Nutznießer des Anspruchs des Begünstigten auf Fortsetzung der Deckung

Der Planverwalter muss alle förderfähigen Begünstigten innerhalb von 14 Tagen nach Kenntnis der qualifizierenden Veranstaltung benachrichtigen. Der Arbeitgeber hat 30 Tage Zeit, um den Administrator zu benachrichtigen, wenn ein qualifizierendes Ereignis eintritt. Der Wahlzeitraum für COBRA beginnt am Tag der berechtigenden Veranstaltung und muss mindestens 60 Tage ab dem Zeitpunkt dauern, zu dem der Empfänger den Administrator benachrichtigt hat.

Überlegen Sie, welche Art von medizinischer Berichterstattung Sie wählen sollen? Achten Sie darauf, Ihre Hausaufgaben zu machen und zu verstehen, was in jedem Plan enthalten ist.

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Wes Moss ist Chief Investment Strategist bei den Finanzplanungsgesellschaften Capital Investment Advisors und Wela. Er ist auch der Gastgeber der Radiosendung Money Matters im WSB Radio. Im Jahr 2014 wurde Moss von Barron's Magazine zu einem der Top 1, 200 Finanzberater Amerikas gewählt. Er ist der Autor mehrerer Bücher, einschließlich seiner jüngsten, Sie können sich früher zurückziehen, als Sie denken - Die 5 Geld Geheimnisse der glücklichsten Rentner , die eines der meistverkauften Ruhestands-Bücher Amazon in 2014.